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Wie groß ist Ihr Stoma?
Welches Produkt verwenden Sie derzeit?
Keine
Dansac
Hollister
Coloplast
Convatec
B.Braun
For Life
eurotec
Welland
Eakin
GHD
sonstige/noch kein Produkt
Welche Stoma-Anlage haben Sie?
Keine
Kolostomie
Ileostomie
Urostomie
Fistel
unbekannt
Wo befindet sich Ihr Stoma?
Stoma unter Hautniveau
Stoma auf Hautniveau
Stoma über Hautniveau
Doppelläufige Anlage
Hautirritation
Hernie
keine Angaben
Kinderversorgung
Ovales Stoma
Prolaps
Welche Hautschutz bevorzugen Sie?
Plan
Soft Konvex
Konvex
Nicht sicher/ Unbekannt/ keine
Welche Versorgung bevorzugen Sie?
Keine
Einteilig
Zweiteilig
Ein- und Zweiteilig
Irrigation
keine Angaben
Welche Beutelgröße bevorzugen Sie?
Keine
Mini
Midi
Maxi
Welche Art von Beutel bevorzugen Sie?
Hautfarben
Transparent
Hautfarben mit Sichtfenster
Ausschneidbar
Vorgestanzt
Weitere Anmerkung
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Durch Klicken des Buttons "Ja, ich willige ein" erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Hollister GmbH, einschließlich der verbundenen Marke Dansac („Hollister“), ansässig in der Bergmillergasse 5/1/1 in 1140 Wien, meine vorstehend genannten personenbezogenen Daten für die nachfolgend von Ihnen gewählten Zwecke erheben, verarbeiten und nutzen darf.
Welchen Service wünschen Sie sich von Hollister?
Produktmuster
Ich möchte Produktmuster und/oder aufklärende oder Rat gebende Literatur erhalten; zu diesem Zweck stimme ich der Verarbeitung von folgenden Daten zu: Name, Adresse, Kontaktinformationen (z.B. Telefon und E-Mail), Geschlecht und medizinische Angaben, wie Informationen zu meinem Krankheitsbild, Mobilität und Angaben zu meiner medizinischen Versorgung, usw.
Kontaktaufnahme
Ich möchte per E-Mail, Telefon oder Post Informationen zur Hollister Unternehmensgruppe, zu deren Produkte und Serviceleistungen erhalten, die für mich interessant sein könnten. Zu diesem Zweck stimme ich der Verarbeitung von folgenden Daten zu: Name, Adresse, Kontaktdaten (z. B. Telefon und E-Mail), Alter/Geburtsdatum, Geschlecht sowie medizinische Angaben, wie Informationen zu meinem Krankheitsbild, Mobilität und Angaben zu meiner medizinischen Versorgung, usw.
Feedback
Ich möchte an Feedback-Programmen von Hollister, wie Umfragen, Produkt- oder Servicebewertungen und/oder klinischen Prüfungen, teilnehmen; zu diesem Zweck stimme ich der Verarbeitung von folgenden Daten zu: Name, Adresse, Kontaktdaten (z. B. Telefon und E-Mail), Alter/Geburtsdatum, Geschlecht sowie medizinische Angaben, wie Informationen zu meinem Krankheitsbild, Mobilität und Angaben zu meiner medizinischen Versorgung, Dauer der Produktverwendung, usw.
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